医疗保险报销范围和标准报销比例是多少?

田贵馥
导读   医疗保险主要包括基本医疗保险和商业医疗保险,接下来就分别说一说这两种医疗保险报销范围和标准,报销比例是多少?  基本医疗保险报...

  医疗保险主要包括基本医疗保险和商业医疗保险,接下来就分别说一说这两种医疗保险报销范围和标准,报销比例是多少?

  基本医疗保险报销范围和标准,报销比例是多少?需要看是职工基本医疗保险还是居民基本医疗保险。而且不同地区的不同基本医疗保险险种,其报销比例和标准也都是有所不同的,此处以长沙为例进行说明。

  (1)参保人在一级定点医疗机构及基层医疗卫生机构发生的医保内门诊医疗费用,无起付线)参保人在二级定点医疗机构发生的医保内门诊医疗费用,起付线元,多次就诊的起付标准累计不超过200元,可按60%进行报销;

  (3)参保人在三级定点医疗机构发生的医保内门诊医疗费用,起付线元,多次就诊的起付标准累计不超过300元,可按60%进行报销。

  一个计算年度内,城镇职工门诊的统筹起付标准累计不超过300元,在职职工最高支付限额为1500元,退休人员最高支付限额为2000元。

  (1)参保人在基层医疗卫生机构(主要包括乡镇卫生院、社区)发生的医保内住院医疗费用,起付线%进行报销,退休人员可按95%进行报销;

  (2)参保人在一级医疗机构或不设等级医疗机构发生的医保内住院医疗费用,起付线%进行报销,退休人员可按94%进行报销;

  (3)参保人在二级医疗机构发生的医保内住院医疗费用,起付线%进行报销,退休人员可按92%进行报销;

  (4)参保人在三级医疗机构发生的医保内住院医疗费用,起付线%进行报销,退休人员可按87%进行报销;

  (5)参保人在省部属医疗机构发生的医保内住院医疗费用,起付线%进行报销,退休人员可按87%进行报销。

  一个结算年度内,如果参保人在同级别医疗机构多次住院,则第二次及以上起付标准按照50%计算,起付标准年度累计不超过2000元。一个结算年度内,医保内住院医疗费用的最高支付限额为15万。

  (1)在职职工、退休人员的大病医疗费用报销起付标准为16000元,可按90%进行报销;

  (2)特困、低保、返贫致贫人员的大病医疗费用报销起付标准为8000元,可按95%进行报销。

  一个结算年度内,在职职工大病医疗费用报销的年度最高支付限额为50万。而特困、低保、返贫致贫人员则没有最高支付限额的限制。

  长沙城乡居民基本医疗保险:1.医保内门诊医疗费用:参保人在定点医疗机构发生的符合居民医保门诊统筹报销范围内的医疗费用。可按70%进行报销,最高支付限额为800元。

  (1)参保人在基层医疗卫生机构(主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心)发生的医保内住院医疗费用,起付线)参保人在一级医疗机构或不设等级医疗机构发生的医保内住院医疗费用,起付线)参保人在二级医疗机构发生的医保内住院医疗费用,起付线)参保人在三级医疗机构发生的医保内住院医疗费用,起付线)参保人在省部属医疗机构发生的医保内住院医疗费用,起付线%进行报销。

  一个结算年度内,如果参保人在同级别医疗机构多次住院,则第二次及以上的起付标准按50%计算,起付标准年度累计不超过3000元。一个结算年度内,住院医疗费用的最高支付限额为15万元。

  (1)0-3万元(含)部分,普通参保人员可按60%进行报销,特困、低保、返贫致贫人员可按65%进行报销;

  (2)3-8万元(含)部分,普通参保人员可按65%进行报销,特困、低保、返贫致贫人员可按70%进行报销;

  (3)8-15万元(含)部分,普通参保人员可按75%进行报销,特困、低保、返贫致贫人员可按80%进行报销;

  (4)15万元以上部分,普通参保人员可按85%进行报销,特困、低保、返贫致贫人员可按90%进行报销。

  普通参保人员的起付线元,特困、低保、返贫致贫人员的起付线元。一个结算年度内,最高支付限额为40万元,特困、低保、返贫致贫人员则没有最高支付限额的限制。

  不同商业医疗保险报销范围和标准、报销比例是有所差异的。以某百万医疗保险为例,其可在扣除10000元免赔额后按100%进行报销。但是,如果被保险人在参保时以社保身份参保,却未以社保身份就诊并结算,那么报销比例通常会降低为60%-85%。

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